Wniosek 
o wpis zakładu do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej

………………………………….
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
w …………………………………………..

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): 

	(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)	

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)

(PESEL2) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wpis do rejestru zakładów 

 (należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)3)

( należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu )

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)4)

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu5):

___________________________________
 (Pieczęć i podpisy wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku 6)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego
		
2.	Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych – dotyczy działalności w zakresie dostaw bezpośrednich
		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia do wniosku:
1)    Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. Nr 10, poz. 76), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
2) 	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.
3)  Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca prowadzenia działalności przez zakład.
4) 	Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
Producenci rolni prowadzący działalność w zakresie dostaw bezpośrednich wpisują określenie „działalność w zakresie dostaw bezpośrednich”. 
5)   Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produkujących różne rodzaje żywności należy je wymienić dla każdego zakładu  we wniosku lub dodatkowo w formie załączników do wniosku. 
Zakłady prowadzące działalność gospodarczą w zakresie pośrednictwa w sprzedaży żywności „na odległość” (sprzedaży wysyłkowej lub sprzedaży przez internet) wpisują właściwy rodzaj i sposób sprzedaży z podaniem adresu e-mail i strony internetowej w przypadku tej formy działalności gospodarczej.
6)    Zaznaczyć właściwe
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), należy dołączyć:
1)	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2)	zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3)	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi lub
4)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;
5)	wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia – w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.